Desa Rejosari
Wonoboyo

SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

 

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                       : .........................................................................

Jenis Kelamin          : .........................................................................

Tempat/ Tgl lahir      : .........................................................................

Alamat                      :  .........................................................................

Pendidikan Terakhir : .........................................................................

 

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Manusia yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan Agama yang saya anut.

 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

 

........................., ..............................

 

Hormat kami,

 

•  

 

1.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD 1945,

MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI

DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                       : .........................................................................

Jenis Kelamin          : .........................................................................

Tempat/ Tgl lahir      : .........................................................................

Alamat                      :  .........................................................................

Pendidikan Terakhir : .........................................................................

 

Dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

 

........................., ..............................

 

Hormat kami,

                                                                                     Materai

 

1.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL

DI DESA REJOSARI

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                       : .........................................................................

Jenis Kelamin          : .........................................................................

Tempat/ Tgl lahir      : .........................................................................

Alamat                      :  .........................................................................

Pendidikan Terakhir : .........................................................................

 

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup bertempat tinggal dan menetap di Desa Rejosari selama bertugas sebagai Kepala Desa apabila terpilih dan diangkat menjadi Kepala desa

 

                                 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

 

........................., ..............................

 

Hormat kami,

 

•  

 

1.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kepada Yth.

Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Rejosari

( Formasi Kaur Umum dan Tata Usaha )

di –

         Rejosari

 

 

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : .........................................................................

Tempat/Tgl Lahir                     : .........................................................................

Alamat                                     : .........................................................................

Pendidikan Terakhir                : .........................................................................

 

Bermaksud Melamar sebagai Kepala Dusun Simbang Duwur di Desa Rejosari Kecamatan Wonoboyo, Kabupaten Temanggung. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya melampirkan persyaratan sebagai berikut : 

1. Surat Lamaran / Permohanan menjadi Perangkat Desa
2. Surat pernyataan di atas kertas bermeterai cukup, berisi pernyataan:
3. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
4. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah.
5. Bersedia bertempat tinggal di Dusun Simbang Duwur Desa Rejosari apabila telah ditetapkan menjadi Perangkat Desa.
6. Foto copy ijasah.
7. Foto copy akta kelahiran.
8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.
9. Foto copy Kartu Keluarga.
10. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter.
11. Surat keterangan catatan kepolisian.
12. Surat keterangan bebas dari Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya dari Instansi yang berwenang.
13. Daftar riwayat hidup.
14. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 dengan latar belakang berwarna biru sebanyak 3 (tiga) lembar

 

Demikian lamaran saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

 

 

.................., .....................

 

Hormat kami,

 

                                                                                materai

 

.......................................